○今治市指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関する規則

平成18年3月31日

規則第40号

(趣旨)

第1条 この規則は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)及び介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号。以下「省令」という。)に定めるもののほか、指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関し必要な事項を定めるものとする。

(指定の申請)

第2条 法第78条の2第1項及び第115条の12第1項の規定による申請は、サービス事業所指定申請書(別記様式第1号)に別表第1の地域密着型サービス等の申請様式一覧に掲げる様式を添えて行うものとする。この場合において市長は、別表第2の指定申請に係る添付書類一覧により記載内容を確認するものとする。

2 法第78条の2第1項及び第115条の12第1項の規定により指定を受けた者は、その旨を当該指定に係る事業所の見やすい場所に標示するものとする。

(変更の届出等)

第3条 法第78条の5及び第115条の15の規定による届出は、省令第131条の13第1項に掲げる事項の変更に係るものにあってはサービス事業所変更届出書(別記様式第2号)により、事業の廃止、休止又は再開に係るものにあってはサービス事業所廃止・休止・再開届出書(別記様式第3号)により、それぞれ行うものとする。

(指定の辞退)

第4条 法第78条の8の規定による指定の辞退は、サービス事業所指定辞退届出書(別記様式第4号)により行うものとする。

(指定の更新の申請)

第5条 法第78条の12及び第115条の21において準用する法第70条の2の規定による申請は、指定更新申請書(別記様式第5号)に別表第3の指定更新に係る添付書類一覧に掲げる様式を添えて行うものとする。

2 前項の申請は、有効期間満了日の2月前から10日前までの間で行うものとする。

(事業所情報の提供)

第6条 市長は、第2条から前条までの規定による指定、届出の受理又は指定の更新(以下この条において「指定等」という。)をしたときは、愛媛県、愛媛県国民健康保険団体連合会その他の機関に対して、当該指定等に係る事業所に関する情報のうち、次に掲げる事項を提供することができる。

(1) 事業所の名称及び所在地

(2) 当該事業所の指定の申請者及び主たる事務所の所在地並びに代表者及び役員に関する情報

(3) 指定の年月日又は指定の更新年月日

(4) 事業の開始、変更、廃止、休止若しくは再開又は指定の辞退若しくは指定の取消し年月日

(5) 運営規程

(6) 介護保険事業所番号

(7) 当該事業所で介護支援専門員として従事する者に関する情報

(公示)

第7条 法第78条の11及び第115条の20の規定による公示は、法第78条の11各号及び第115条の20各号の措置に係る事業所に関する次に掲げる事項について行うものとする。

(1) 介護保険事業所番号

(2) 指定地域密着型サービス事業所又は指定地域密着型介護予防サービス事業所の名称及び所在地

(3) 当該事業所の指定の申請者及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名及び住所

(4) 指定、事業の廃止、指定の辞退、指定の取消し又は指定の全部若しくは一部の効力の停止の年月日

(5) サービスの種類

(委任)

第8条 この規則に定めるもののほか、指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関し必要な事項は、市長が別に定める。

附 則

この規則は、平成18年4月1日から施行する。

附 則(平成20年1月28日規則第3号)

この規則は、平成20年2月1日から施行する。

附 則(平成20年10月24日規則第57号)

この規則は、平成20年12月1日から施行する。

附 則(平成21年5月11日規則第22号)

この規則は、公布の日から施行する。

附 則(平成24年3月28日規則第17号)

この規則は、平成24年4月1日から施行する。

附 則(平成27年3月31日規則第31号)

この規則は、平成27年4月1日から施行する。

附 則(平成28年3月23日規則第38号)

この規則は、平成28年4月1日から施行する。

別表第1(第2条関係)

地域密着型サービス等の申請様式等一覧

1 夜間対応型訪問介護

申請様式

添付書類

○指定申請書 【第1号様式】

○事業所の指定に係る記載事項 【付表1―1】

○事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 【付表1―2】

① 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】

③ 管理者の経歴 【参考様式2―1】

④ 事業所の平面図 【参考様式3】

⑤ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】

⑥ オペレーションセンターサービスの概要(オペレーションセンターを設置しない場合のみ)

⑦ 随時訪問サービスの委託先(他の訪問介護事業所に委託する場合のみ) 【参考様式6】

⑧ 運営規程

⑨ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】

⑩ 当該申請に係る資産の状況

⑪ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

⑫ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―1】

⑬ 役員の氏名等 【参考様式9―1】

2 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護

申請様式

添付書類

○指定申請書 【第1号様式】

○事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型) 【付表2―1】

○事業所の指定に係る記載事項(共用型) 【付表2―2】

○事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 【付表2―3】

① 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】

③ 管理者の経歴 【参考様式2―1】

④ 事業所の平面図 【参考様式3】

⑤ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】

⑥ 運営規程

⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】

⑧ サービス提供実施単位一覧表 【参考様式8】

⑨ 当該申請に係る資産の状況

⑩ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

⑪ 法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―2】

⑫ 役員の氏名等 【参考様式9―2】

3 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護

申請様式

添付書類

○指定申請書 【第1号様式】

○事業所の指定に係る記載事項 【付表3―1】

○事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 【付表3―2】

① 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】

③ 管理者、計画作成担当者の経歴 【参考様式2―1、2―2】

④ 事業所の平面図 【参考様式3】

⑤ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】

⑥ 運営規程

⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】

⑧ 当該申請に係る資産の状況

⑨ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

⑩ 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要

⑪ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

⑫ 法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―2】

⑬ 役員の氏名等 【参考様式9―2】

⑭ 介護支援専門員の氏名等 【参考様式10】

⑮ 運営推進会議の構成員 【参考様式11】

4 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

申請様式

添付書類

○指定申請書 【第1号様式】

○事業所の指定に係る記載事項 【付表4】

① 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】

③ 管理者、計画作成担当者の経歴 【参考様式2―1、2―2】

④ 事業所の平面図 【参考様式3】

⑤ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】

⑥ 運営規程

⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】

⑧ 当該申請に係る資産の状況

⑨ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

⑩ 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要

⑪ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

⑫ 法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―2】

⑬ 役員の氏名等 【参考様式9―2】

⑭ 介護支援専門員の氏名等 【参考様式10】

⑮ 運営推進会議の構成員 【参考様式11】

5 地域密着型特定施設入居者生活介護

申請様式

添付書類

○指定申請書 【第1号様式】

○事業所の指定に係る記載事項 【付表5】

① 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】

③ 管理者、計画作成担当者の経歴 【参考様式2―1、2―2】

④ 事業所の平面図 【参考様式3】

⑤ 居室面積等一覧表 【参考様式4】

⑥ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】

⑦ 運営規程

⑧ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】

⑨ 当該申請に係る資産の状況

⑩ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

⑪ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

⑫ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―1】

⑬ 役員の氏名等 【参考様式9―1】

⑭ 介護支援専門員の氏名等 【参考様式10】

⑮ 運営推進会議の構成員 【参考様式11】

6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

申請様式

添付書類

○指定申請書 【第1号様式】

○事業所の指定に係る記載事項 【付表6】

① 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

② 特別養護老人ホームの許可証等の写し

③ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】

④ 管理者、計画作成担当者の経歴 【参考様式2―1】

⑤ 事業所の平面図 【参考様式3】

⑥ 居室面積等一覧表 【参考様式4】

⑦ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】

⑧ 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間

⑨ 併設する施設等の概要

⑩ 施設を共用の場合の利用計画

⑪ 運営規程

⑫ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】

⑬ 当該申請に係る資産の状況

⑭ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

⑮ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

⑯ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―1】

⑰ 役員の氏名等 【参考様式9―1】

⑱ 介護支援専門員の氏名等 【参考様式10】

⑲ 運営推進会議の構成員 【参考様式11】

7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護

申請様式

添付書類

○指定申請書 【第1号様式】

○事業所の指定に係る記載事項 【付表7―1】

○事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 【付表7―2】

① 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】

③ 管理者の経歴 【参考様式2―1】

④ 事業所の平面図 【参考様式3】

⑤ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】

⑥ 運営規程

⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】

⑧ 当該申請に係る資産の状況

⑨ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

⑩ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―1】

⑪ 役員の氏名等 【参考様式9―1】

⑫ 介護・医療連携推進会議の構成員 【参考様式11】

8 看護小規模多機能居宅介護

申請様式

添付書類

○指定申請書 【第1号様式】

○事業所の指定に係る記載事項【付表8】

① 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】

③ 管理者、計画作成担当者の経歴 【参考様式2―1、2―2】

④ 事業所の平面図 【参考様式3】

⑤ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】

⑥ 運営規程

⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】

⑧ 当該申請に係る資産の状況

⑨ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

⑩ 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要

⑪ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

⑫ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―1】

⑬ 役員の氏名等 【参考様式9―1】

⑭ 介護支援専門員の氏名等 【参考様式10】

⑮ 運営推進会議の構成員 【参考様式11】

9 地域密着型通所介護

申請様式

添付書類

○指定申請書 【第1号様式】

○事業所の指定に係る記載事項【付表9―1】

○事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項【付表9―2】

① 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式1】

③ 管理者の経歴 【参考様式2―1】

④ 事業所の平面図 【参考様式3】

⑤ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式5】

⑥ 運営規程

⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式7】

⑧ サービス提供実施単位一覧表【参考様式8】

⑨ 当該申請に係る資産の状況

⑩ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

⑪ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9―1】

⑫ 役員の氏名等 【参考様式9―1】

⑬ 運営推進会議の構成員 【参考様式11】

別表第2(第2条関係)

指定申請に係る添付書類一覧

番号

添付書類

申請する事業の種類

参考様式の有無

夜間対応型訪問介護

認知症対応型通所介護(介護予防)

小規模多機能型居宅介護(介護予防)

認知症対応型共同生活介護(介護予防)

地域密着型特定施設入居者生活介護

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

看護小規模多機能居宅介護

地域密着型通所介護

1

申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

 

2

特別養護老人ホームの許可証等の写し

 

3

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式1

4

管理者、計画作成担当者の経歴

参考様式2―1

参考様式2―2

5

事業所の平面図

参考様式3

6

居室面積等一覧表

参考様式4

7

設備・備品等に係る一覧表

参考様式5

8

オペレーションセンターサービスの概要(センターを設置しない場合のみ)

 

9

随時訪問サービスの委託先(他の訪問介護事業所に委託する場合のみ)

参考様式6

10

本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間

 

11

併設する施設の概要

 

12

施設を共用の場合の利用計画

 

13

運営規程

 

14

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式7

15

サービス提供実施単位一覧表

参考様式8

16

当該申請に係る資産の状況

 

17

協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

 

18

介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要

 

19

地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

 

20

誓約書

参考様式9―1参考様式9―2

21

役員の氏名、生年月日及び住所

参考様式9―1参考様式9―2

22

介護支援専門員の氏名及び登録番号

参考様式10

23

運営推進会議(介護・医療連携会議)の構成員

参考様式11

別表第3(第5条関係)

指定更新申請に係る添付書類一覧

番号

添付書類

備考

1

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式1

2

管理者の経歴

参考様式2―1

3

計画作成担当者の経歴

参考様式2―2

4

法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面

参考様式9―1又は9―2

5

役員の氏名等

参考様式9―1又は9―2

6

介護支援専門員の氏名等

参考様式10

7

有資格従業者の資格証明書の写し及び研修修了証の写し

 

8

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

 

9

介護給付費算定に係る体制状況一覧表

 

10

現に効力のある指定に係る指定通知書の写し

 

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今治市指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関す…

平成18年3月31日 規則第40号

(平成28年4月1日施行)